06
2020
11

@青岛人,重要通知!事关你的医保

日前,市医保局就《青岛市医疗保障信用信息管理办法(征求意见稿)》(以下简称“《办法》征求意见稿”)公开征求意见。

征求意见稿中重点提到了哪些内容?

小编帮您划重点

↓↓↓

《办法》共七章四十一条,主要包括信用信息的记录、公示、信用综合评价、信用信息的应用、信用信息的异议处理和信用修复等内容。

医保部门对日常记录的信用信息进行信用等级评价,信用等级分为A、B、C、D四个等级,A级为信用良好,B级为信用正常,C级为一般失信,D级为严重失信。医保部门将根据信用主体的信用等级,分级分类实施监督管理。对评价为A级的信用主体可以实施守信激励措施,对评价为B级的信用主体正常监管,对评价为C级和D级的信用主体依法实施失信惩戒措施。

《办法》第十九条规定下列行为将被记入一般失信记录:用人单位不办理社会保险登记或未按时足额缴纳社会医疗保险费等受到行政处罚或者行政强制执行;定点医药机构违反服务协议被暂停业务6个月以上或者被解除服务协议;年度考核为最低等级或得分60分以下,经限期整改仍不达标;承诺内容不属实或不履行承诺义务;医保医师违反管理规定被暂停医保医师资格6个月等行为。

《办法》第二十条规定,用人单位未按相关规定参加社会医疗保险且拒不整改、未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改、应缴纳社会医疗保险费却拒不缴纳;骗取医疗保障基金支出或医疗保障待遇;拒不协助医疗保障部门对事故和问题进行调查核实;拒绝接受医疗保障部门实施监督检查,或者不如实提供相关资料等行为将被记入严重失信记录。

对严重失信的信用主体,医疗保障部门将与其他有关部门联合实施跨部门、跨领域、跨地区的惩戒措施,同时对其法定代表人或者主要负责人、实际控股人实施失信惩戒措施。

信息反映渠道  

各有关单位、关注医保工作的社会各界人士,可登录青岛市医疗保障局网站(网址:http://ybj.qingdao.gov.cn)查阅青岛市医疗保障局关于《青岛市医疗保障信用信息管理办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告,如有意见建议可于2020年11月23日前通过方式进行反馈:

一、发送电子邮件至:

qdybjjjglc@163.com。请在邮件标题加注“《青岛市医疗保障信用信息管理办法》意见”字样。

二、邮寄纸质信函至:

青岛市市南区福州南路8号708房间,邮编266071。请在信封表面加注“《青岛市医疗保障信用信息管理办法》意见”字样。

青岛市医疗保障局

《青岛市医疗保障信用信息管理办法(试行)》

(征求意见稿)

第一章 总则

第二章 记录与公示

第三章 信用评价

第四章 信用信息应用

第五章异议处理与信用修复

第七章 附则

第一章 总则

第一条 为加强我市医疗保障信用信息管理,规范医疗保障信用信息的应用,建立良好的履约践诺、诚实守信的社会环境,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》《山东省信用条例》《山东省公共信用信息管理办法》《青岛市公共信用信息管理暂行办法》及有关文件规定,结合实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内医疗保障信用信息的记录、公示、评价、应用、异议申请与信用修复等工作适用本办法。

市、区(市)医疗保障部门分别负责本级权限范围内医疗保障信用信息的记录、公示、评价、应用、异议处理与信用修复等工作。

第三条 本办法所称医疗保障信用信息是指医疗保障部门在依法履职、提供服务的过程中产生或者获得的反映自然人、法人和其他组织(以下统称信用主体)信用状况的数据和资料。

第四条 医疗保障部门基金监管机构负责建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,负责医疗保障信用信息相关工作的指导、管理和监督;医疗保障部门信息化技术机构负责医疗保障信用信息系统的建设、维护,实现与本级政府公共信用信息平台、上级信用信息系统的互联互通;医疗保障部门其他各职能机构负责与各自职责有关的医疗保障信用信息的记录、公示、应用、评价、异议处理与信用修复等工作。

第五条 医疗保障信用信息的记录、公示、评价、应用等应当遵循合法、客观、及时、准确、关联、适当的原则,确保信息安全,保守国家秘密,保护商业秘密和个人隐私。

第二章 记录与公示

第六条 医疗保障部门各职能机构应当按照规定,依法、客观记录在履行职能、提供服务过程中产生或者获得的相关信用主体的信用信息。

第七条 医疗保障信用信息按照“谁记录、谁负责”的原则进行记录。信用信息应当及时记录、建档留存,保证有留痕、可复查、可追溯。

在医疗保障信用信息系统建成前,各职能机构工作人员应当利用文字或者现有信息化平台等载体,采取纸质、电子数据等方式进行记录。在医疗保障信用信息系统建成后,相关信用信息通过信息系统工作平台进行记录。

第八条 医疗保障信用信息包括基础信息、承诺信息、正面信息、负面信息:

(一)基础信息:自然人的基础信息包括姓名、性别、身份证号码、政治面貌、户籍地或家庭住址、联系方式及其他反映自然人基本情况的信息;法人和其他组织的基础信息包括名称、统一社会信用代码、注册地址、营业地址、法定代表人、负责人、实际控股人以及其他反映法人和其他组织基本情况的信息。

(二)承诺信息:信用主体在办理相关医疗保障业务、获取医疗保障待遇时,作出的公开承诺以及履约情况的信息。

(三)正面信息:被县级以上人民政府或医疗保障部门表彰、奖励的,以及参加医疗保障相关的社会公益、志愿服务等信息。

(四)负面信息:信用主体的违法和违约信息。

第九条 医疗保障信用信息坚持“公开为常态、不公开为例外”和“谁产生、谁公示”的原则,依法依规实施信息公示。

第十条 医疗保障信用信息依据政府信息公开相关规定在本部门门户网站进行公示,并按照信用管理规定向本级公共信用信息平台、上级医疗保障部门报送的方式公开、共享。

第十一条 在医疗保障信用信息系统建成前,依据信息公开规定在医疗保障部门门户网站公示的信用信息,由产生信息的各职能机构进行公示;依据信用管理规定向本级公共信用信息平台、上级医疗保障部门报送的信用信息,由医疗保障部门信息化技术机构通过信息化系统进行报送。

在医疗保障信用信息系统建成后,各职能机构通过医疗保障信用信息系统进行公示、报送。

第十二条 在医疗保障部门门户网站公示的信用信息包括:

(一)正面信息

1.医疗保障部门或县级以上人民政府实施的与医疗保障相关的表彰、奖励等相关信息;

2.参加医疗保障相关的社会公益、志愿服务等信息;

3.国家、省医疗保障部门规定的其他信息。

(二)负面信息

1.医疗保障行政部门作出的行政处罚、行政强制等处理决定;

2.骗取医疗保障基金,被司法部门认定构成犯罪的;

3.医疗保障经办机构依据服务协议作出的暂停新增医保业务、解除服务协议,暂停医保医师资格、暂停医疗保险服务,以及依法作出的其他有关处理决定;

4.自愿承诺事项不属实或不履行承诺的信息;

5.国家、省医疗保障部门规定的其他信息。

第十三条 信用信息的公示,应当依据医疗保障部门作出的最终发生法律效力的文书和其他合法有效的证明文件为依据。各相关职能机构应当对公示或报送的信用信息的真实性、准确性、完整性负责。

第十四条 行政处罚决定信息应当自作出决定之日起7个工作日内、其他信用信息自信息生成之日起20个工作日内进行公示。

第十五条 在医疗保障部门门户网站公示的信用信息,自作出决定或信息生成之日起,公示期限为一年;报送至本级政府公共信用信息平台的信用信息,根据《青岛市公共信用信息目录》等有关规定进行报送,并实行动态管理。

在“信用网站”公示的行政处罚信息,自作出决定之日起,最短公示期为三个月,最长公示期限为三年。

信用信息公示期满,应当在相应的公示网站予以删除。

第三章 信用评价

第十六条 医疗保障部门通过医疗保障信用信息系统,对日常记录的信用信息进行信用等级评价,对信用主体实行信用等级分类管理。

医疗保障信用等级分为A、B、C、D四个等级,A级为信用良好,B级为信用正常,C级为一般失信,D级为严重失信。

第十七条 无违法、违约行为,且具有下列情形之一的,评价为A级信用良好:

(一)县级以上人民政府或医疗保障部门的表彰、奖励;

(二)医疗保障相关的社会公益、志愿服务等;

(三)发现违法、违约行为,及时向医疗保障部门提供直接证据材料,经医疗保障部门查实并追回医保基金或者避免医保基金损失的;

(四)在医疗保障部门年度考核中考核结果等级为最高等级或得分90分以上的;

(五)国家、省医疗保障部门规定的其他情形。

第十八条 无违法、违约行为,且无本办法第十七条规定的任一情形的,评价为B级信用正常。

第十九条 有以下违法、违约情形之一的,评价为C级:

(一)用人单位不办理社会保险登记受到行政处罚的;

(二)用人单位未按时足额缴纳社会医疗保险费受到行政处罚或者被行政强制划拨欠缴社会医疗保险费的;

(三)定点医药机构因违反服务协议被暂停新增医保业务6个月以上或者被解除服务协议的;

(四)年度考核为最低等级或得分60分以下,经限期整改仍不达标的;

(五)因相同违约行为,在一年内被医疗保障经办机构给予约谈、限期整改或者暂停新增医保业务6个月以下等处理累计2次的;

(六)因违反服务协议产生违规费用10万元以下的;

(七)承诺内容不属实或不履行承诺义务的;

(八)医保医师违反管理规定被暂停医保医师资格6个月以上或者被暂停医疗保险服务1年的;

(九)国家、省医疗保障部门规定的其他行为。

第二十条 具有以下违法、违约情形之一的,评价为D级:

(一)用人单位未按相关规定参加社会医疗保险且拒不整改的;

(二)用人单位未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的;

(三)应缴纳社会医疗保险费却拒不缴纳的;

(四)隐匿、转移、侵占、挪用社会医疗保险基金或者违规投资运营的;

(五)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出或医疗保障待遇的;

(六)因违反服务协议产生违规费用10万元以上的;

(七)非法获取、出售或变相交易医疗保险个人权益数据的;

(八)医疗保障服务机构违反服务协议且拒不整改的;

(九)拒不协助医疗保障部门对事故和问题进行调查核实的,或者拒绝接受医疗保障部门实施监督检查的,或者不如实提供相关资料的。

(十)同一信用主体在一年内发生本办法第十九条规定的3项以上违法、违约行为的;

(十一)因相同违约行为,在一年内被给予约谈、限期整改或者暂停新增医保业务6个月以下等处理累计3次以上的;

(十二)国家、省医疗保障部门规定的其他行为。

第二十一条 严重失信行为的认定,应当按照规定的条件、程序和标准进行。

第四章 信用信息应用

第二十二条 依法可以授权查询的医疗保障信用信息,信用主体可以申请查询。查询他人信息的,应当提供信息主体的授权证明、约定的查询用途、有效身份证件或者证明文件;查询自身信息的,应当出示有效身份证件或者证明文件。

第二十三条 医疗保障部门各职能机构建立信用信息查询日志,记载查询人员姓名、查询时间、查询内容以及用途。医疗保障信用信息系统建成后,查询日志通过信息系统进行记录并长期保存。

第二十四条 医疗保障部门根据信用主体的信用等级,分级分类实施监督管理。对评价为A级的信用主体可以实施守信激励措施,对评价为B级的信用主体正常监管,对评价为C级和D级的信用主体依法实施失信惩戒措施。

第五条 对评价为A级的信用主体,在同等条件下,医疗保障部门各职能机构可以在法定权限范围内实施下列激励措施:

(一)在办理有关服务事项中给予绿色通道、容缺受理、程序简化等便利服务措施;

(二)在财政性资金分配、在评优评先中,同等条件下列为优先选择对象;

(三)在日常监督管理中,合理降低审核、稽核、抽查、检查比例和频次;

(四)在信用门户网站或者相关媒体上进行宣传推介;

(五)优先开展医保新政策业务试点;

(六)国家、省医疗保障部门规定的其他激励措施。

第二十六条 对评价为C级、D级的信用主体,医疗保障部门各职能机构在法定权限范围内实施下列惩戒措施:

(一)在办理相关医疗保障业务或者服务时,限制享受相关便利措施;

(二)在评优评先中给予相应限制;

(三)在医疗保障部门门户网站或者医保工作联系群进行通报;

(四)限制社区定点医疗机构服务协议续签,降低、限制门诊统筹包干总额结余奖励等;

(五)按比例扣除住院定点医疗机构考核保证金;

(六)在日常监督管理中,列为重点监督管理对象,适当提高审核、稽核、抽查、检查比例和频次,加强现场监督检查;

(七)国家、省医疗保障部门规定的其他惩戒措施。

第二十七条 对评价为D级的信用主体,医疗保障部门与其他有关部门依照法律、法规、规章和国家有关规定联合实施跨部门、跨领域、跨地区的惩戒措施,并对其法定代表人或者主要负责人、实际控股人实施失信惩戒措施。

第二十八条 医疗保障部门对有失信记录的失信主体实施信用惩戒措施时,应当符合法律、行政法规和国家有关规定,遵循合理、关联原则,并与信用主体违法或者违约行为的性质、情节和社会危害程度相适应。

第二十九条 医疗保障信用信息公示期限届满,不再作为守信激励和失信惩戒的依据。

第五章异议处理与信用修复

第三十条 医疗保障部门保护信用主体的法定权益,信用主体对医疗保障部门公示或报送至公共信用信息平台的自身信用信息有下列情形之一的,可提出异议申请:

(一)医疗保障信用信息记载存在错误、遗漏的;

(二)依照有关法律、法规不应当公开的;

(三)医疗保障违法、违约信息已经超过公开期限但是未从公开或者查询界面删除的。

第三十一条 医疗保障部门各职能机构收到信用主体提出的或公共信用信息工作机构转来的异议申请,应当自收到申请之日起3个工作日内进行核查并处理,并将核查结果通知异议申请人或告知公共信用信息工作机构。

第三十二条 信用主体的失信信息具备整改纠正条件的,医疗保障部门相关职能机构在记录、公示信用信息的同时应当告知当事人可以申请信用修复。

第三十三条 信用主体主动纠正违法行为,消除不良影响的,可以提出信用修复申请。医疗保障部门应当按照国家有关规定进行处理,并将处理结果及时告知申请人。

第三十四条 据以认定信用主体信用状态的处理决定被撤销或者变更的,医疗保障部门相关职能机构应当撤销或者变更相关信息,已向公共信用信息平台报送的,应当自撤销或者变更之日起3个工作日内向公共信用信息平台申请撤销或者变更。

第三十五条 医疗保障部门相关职能机构发现信用信息变更、失效或者错误的,应当及时更正或者删除,已报送至本级公共信用信息平台或上级医疗保障部门的,应当在修改之日起7个工作日内重新报送修改后的信用信息。

第三十六条违反本办法规定的行为,法律、法规已规定法律责任的,依照其规定执行;法律、法规未规定法律责任的,依照本办法规定执行。

第三十七条 医疗保障部门及其工作人员违反本办法规定,有下列行为之一,造成不良后果的,责令限期改正;逾期不改正的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)篡改、虚构、违规删除医疗保障信用信息;

(二)越权查询医疗保障信用信息;

(三)擅自将医疗保障信用信息提供给第三方使用;

(四)泄露未经授权公开的医疗保障信用信息;

(五)泄露涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的医疗保障信用信息;

(六)利用所查询医疗保障信用信息从事非法活动;

(七)违反信息安全管理有关规定;

(八)其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

第七章 附则

第三十八条 本办法所称医疗保障部门包括医疗保障行政部门和医疗保障经办机构。

第三十九条 法律、法规、规章或上级文件另有规定的,从其规定。

第四十条 本办法所称以上均包括本数,以下不包括本数。


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